近日，第二輪國家人力資源和社會保障部與部分藥物生產廠家的價格談判落下帷幕。在一系列藥價磋商后，有36種藥品成功納入國家醫保，平均降價超過四成。與去年的首輪談判僅有�？颂婺岷图翘婺岬热N藥物降價相比，本次談判的進展和成果不可謂不大。這一輪談判被社會各界寄予厚望，許多媒體樂觀地聲稱藥價談判能夠起到扭轉藥價虛高的現狀，進一步減輕患者的經濟負擔。
那么，這項令醫生和患者都歡欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解決老百姓“看病貴”問題的“良藥”呢？從目前情況看來，進入國家級醫保目錄僅僅是完成了萬里長征的第一步，接下來，這些談判成功的藥品還會面臨各地醫藥市場的準入問題�，F在我們不妨大膽預測一下，從國家層面的藥品價格談判成功，到地方市場上的闖關落地，再到一般患者獲取相對廉價的救命藥，其中的障礙還有多少？還存在哪些需要考量的問題？歐美發達國家又有哪些行之有效的對策？本文將從醫保、醫院和藥企等三個角度分析藥品談判的影響。
醫政：藥品選擇與社會公平的矛盾
本輪藥品價格談判的藥物主要來自于惡性腫瘤治療和罕見病治療領域，這一現象與高價值藥品的分布是一致的。本次藥價談判前夕，有關部門的發言人稱藥品選擇充分考慮了群眾需求，有意識地選取了“療效確切，群眾對醫療費用呼聲較高”的藥品作為談判的目標。分析來看，這些群眾應該是教育和經濟水平較高，來自沿海和城鎮的中產階級城市居民。但其訴求并不一定是中國衛生系統面臨的最緊迫問題，目前的創新藥品選擇對廣大非城市居民可謂是不公正的。
在很長時間內，我國依舊有極大數量的因病致貧、因病返貧人口亟需救治，他們當中疾病負擔很大一部分是慢性病，例如心腦血管意外和糖尿病后遺癥是重要的勞動人口致殘和過早死亡的因素�？紤]到心血管疾病和糖尿病的防治成本相對惡性腫瘤較低，那么，醫保用于支付創新抗腫瘤藥物的資金事實上可能擠占成本效益更高的醫療項目的經費。
我國人均GDP將突破9000美元，只相當于西方發達國家的15%左右，加上社會各階層可支配收入水平差別較大，即使藥物價格下降到西方國家價格的15%，進入醫保目錄以后藥品的月自負金額降到2000元以下，依然會有很大一部分民眾無法承擔藥品費用的自負部分而不能享受藥價談判的福利。
除此以外，大量來自內陸的年輕人在廣東等沿海地區的醫保社保繳費無法轉移至戶籍屬地，這些醫療支出較低的年輕人群卻承擔著補貼城市年老居民的責任。因為醫保資金跨省流動的障礙，如果他們因為年老傷病等原因返回老家時會面臨較大的醫療保障問題，他們所在戶籍的家庭成員也不能獲得醫保的有效覆蓋。
醫保：高額藥品支出與可持續性的矛盾
本輪和上一輪的藥價談判基本上都是國家層面的談判，各個地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫保覆蓋水平不一致的現實情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區性差異。一些發達地區，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進行創新性藥物醫保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經濟基礎薄弱、社保醫保繳費水平較低的地區，“一刀切”的價格可能會使這些地區不堪重負。由于談判的細節和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫�？沙掷m性的預算影響研究是否考慮到不同地區醫�？沙惺苄缘牟町�。
如果任由高價值藥物不考慮地區差異地進入醫保目錄，則很可能出現以下情況：迫于政治壓力一些不具備實施條件的地方醫保將某些談判成功的藥物放入醫保乙類目錄，在缺乏當地政府財政補助的情況下，醫�；馂榱俗约旱陌踩\行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風險，必定會采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫療服務利用率，還是對其他醫療福利進行削減，抑或是拖欠醫療機構應付款項，都會產生相當惡劣的社會影響。
【案例】結合當地實際的談判方式
西方國家的通行做法是把藥價談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯邦醫療的做法是用法律的形式保證州政府醫療資金管理機構與制藥廠商談判獲得藥品的最低價格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯邦政府與藥廠進行價格談判。是否允許聯邦政府與制藥廠商進行談判獲得較低價格藥物是美國醫療改革的一個熱點問題。由于長期過低價格的前景會影響制藥行業開展創新研究，藥品價格談判需要考慮該政策對長周期創新的抑制效應，并盡可能保證長期社會效益與私營企業盈利的平衡，防止出現目前的抗生素領域無藥可用的境地。
醫院：高價值藥品帶來財務壓力與公益性的矛盾
高價值藥物進入醫保，醫院將承擔更大壓力。大部分公立醫院目前尚缺乏在完全市場化環境中運營的能力，個體醫院談判能力受限，并無法確定藥品實際價格，也缺乏議價能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導價格的基礎上，進一步談判獲得返點和返利。去年三明醫改中出臺并實施了鼓勵醫療機構開展藥品耗材議價的相關文件，進一步從藥品的銷售流通環節擠出水分，補貼醫院運營。“二次議價”盡管在國外比較常見，但是其過程復雜，與醫院財務處理規定存在一定沖突，而且分散的協商模式容易滋生商業腐敗現象，所以目前在國內許多地方，“二次議價”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區。
醫保支付困難的一些癥狀在高價藥品支出增加的情況下會進一步惡化。越來越多的大型公立醫院被要求提前支付運營成本，醫保報銷不僅不能足額覆蓋應報銷的部分，甚至存在數月到一年左右不等的拖欠期，直接導致醫院院長無法獲得亟需的流動資金。如果醫院不能獲得足額醫保補助，又因為“零差價”政策無法對藥品加價，醫院從自身角度考慮，必定會限制高價值藥品的處方；或者傾向于不購入并儲存高價值藥品，讓患者自行在院外病房購買所需要藥物，因為無法避免部分醫務人員因醫患間的信息不對稱出于私欲開具大處方，所以這個做法容易滋生醫療領域商業腐敗行為，嚴重加劇醫患關系的惡化，也讓藥價談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會滋生不正當競爭，醫院會傾向于向上游的醫療器械和藥品供應商拖欠應付款項，這種沿著供應鏈上游蔓延的拖欠應付款項的行為會導致醫療系統生態環境的進一步惡化。
【案例】340B計劃與規則濫用
340B計劃是美國衛生和公眾服務部下屬的健康資源與服務管理局所管理的一項藥物定價計劃。美國政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務的社會安全網醫院的正常運營，要求制藥企業為這些醫院返利幫助覆蓋藥品價格，降價幅度可達售價的30%～50%。
這個計劃目前受到了越來越多的詬病，原因是大量醫院通過并購兼并等方式擁有340B資格的醫療機構，然后獲得明顯低于市場價格的藥物。2010年，340B項目的受益者擴展到腫瘤醫院，當年參與340B項目的醫療機構相比2005年增加了4倍，許多醫院以并購社區腫瘤輸液中心的方式獲取340B項目資格，造成了生產商家利潤下滑。藥廠逐利的本性會下調所涉及藥品的產量，由此間接導致藥品短缺。
藥企：行政指令與基本經濟規律的矛盾
擁有一線旗艦級藥品專利的企業有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場優勢甚至壟斷地位的優勢藥品本身并沒有參與談判的動力，因為即使沒有醫保支付這個市場準入途徑，其制造企業同樣可以產生巨額的經濟效益。一個典型例子便是某些生物藥品，其在中國市場的定價甚至超過它在歐美國家的定價，由于這個藥品療效不能被其他產品替代，因此僅僅自費病人市場即產生了巨額的銷售收入。此時藥品的價格已經與其具有的療效基本脫節，藥品價格取決于自費患者的購買能力。
那些專利即將到期的企業和其產品療效不及旗艦級產品的藥品，往往也是愿意以價換量的廠家。具有較大動力積極參加藥品談判的企業，迫切需要建立產品品牌忠誠度的產品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴大市場份額。如果僅僅是自費病人市場的驅動，它們無法與一線產品直接競爭，只有獲得進入醫保的途徑以后，才能通過醫保市場的潛在消費者群體擴大這些產品的市場優勢。
但市場準入的過程也是相似產品競爭的過程。因為后來者進入的連帶效應，一些未參加談判的企業也可能被迫讓利。從這個角度看，這種激勵藥品生產廠家良性競爭的“鯰魚效應”是藥價談判對除藥企外醫療市場的一大利好。
結語<<<
如同藥物談判一樣，藥品價格對醫政、醫院和企業的互動影響也是一門系統科學，不僅要關注國家藥品價格談判帶來的降價效應，更應該關注隨之而來的附帶效應。衛生領域的決策者需要準確理解中國這一發展中國家的現實和具體醫療需求，切忌脫離財政支持水平追求不切實際的醫療福利保障。醫院的管理者應該認清高價值藥品帶來的財務風險，積極減員增效，摸準醫院的市場化定位。至于藥品生產企業，可能被迫接受非一線藥品利潤下滑的現實，一些療效不好或者競爭激烈的藥品很可能面臨價格全線失守的窘境。