隨著醫改步入攻堅期和深水區，我國醫保體系中深層次的體制機制矛盾制約弊端日益凸顯，如何進一步增強改革的整體性、系統性和協同性，更好地推進醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革是當下熱點。而在國務院機構改革方案獲得通過之后，一個與醫療相關的國務院直屬機構國家醫療保障局（下稱“醫保局”）成功組建，將人社、衛計、物價、民政、商務等部門所涉及的醫保職能盡可能地進行歸攏，最關鍵的醫療價格改革、醫保支付改革都被納入其中，寄望發揮優化組合優勢，提高運行效率。

未來的掌舵者醫保局，一方面掌管著每年數萬億的醫保“錢袋子”，另一方面又關于在藥品和醫療定價中發揮重大作用，同時將在藥品及耗材集中招標采購中被賦予極大的話語權，這對醫藥鏈的宏觀調控將有重要的意義。

精確定位合理把握價格尺度

定價、采購、支付三合一的醫保局被賦予統籌“三醫聯動”改革的重任，這必將加速推進醫保付費機制改革。加上納入藥品和醫療價格管理職責，最大的醫療服務和藥品購買支付方醫保局有了實實在在的自我決定權。

首先，長期以來，在“醫保支出方、醫療服務提供方、政策制定方和價格制定方”四大主體中，付費方對價格構成和治療方費用支出細項并不完全掌握；醫療服務費因醫保報銷方不了解具體用藥而容易使患者超額支出。統籌“三醫”改革的醫保局是我國醫改變化最大的一次體制性突破，其核心在于定價權的轉移，不僅讓“城鎮居民、城鎮職工和農村醫療”三項保險職責予以“一龍管水”，更重要的是一并擁有了藥品和醫療服務定價權，以便更加合理的控費。

其次，醫保局已接過深化新醫改重要一棒，標志著醫療服務價格定價機制迎來重大變革。這一全新的組織管理架構，至少先將“管價格、管招標采購、管使用和管支付”的機構整合為一體，減少不必要的管理內耗。“騰籠才能換鳥”，只有使藥價、衛材、醫技檢查費切真正合理，才可能把醫療技術服務水平提上去。醫保局的設置正是強化醫保對價格的掌控作用。

再次，久拖不決的“三保合一”問題終于可以迎刃而解，醫保局整合了原來碎片化的醫療保障制度，成為最大采購方。對藥品、醫療器械、醫療服務有定價權，這對于醫療服務體系的發展與衛生資源的配置將起到重要的決定性作用。

同時，最深刻的變革是醫保局將通過對藥品的制定和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監管醫保醫院的醫療服務行為、醫療費用。在這樣的前提下，醫院或者醫聯體可以根據醫保支付標準來對藥價進行談判。甚至可以委托第三方平臺、各地醫保局進行藥品談判。最終目的只有一個，在醫保支付標準的基礎上定出合理的藥價，實現利益最大化。

整合供需雙方采購平等協商

針對公立醫院藥品集中采購，當下的招標降價、“二次議價”、醫院控費等問題依然是亟待解決的燙手山芋。此次改革前，發改委管定價，人社部管醫保目錄，衛計委管招標采購，醫保來買單。“花錢的制定不了價格，定價的不管使用規范”，醫保壓力山大，地方醫保資金吃緊甚至收不抵支。

由醫保局出手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”的原則；另一方面，在現實的醫保資金面前，將采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，以實現各方利益最大化。

醫保理應被視作一個應有完整權利的市場主體，作為買方，醫保可以與藥品賣方的生產流通企業、醫療服務賣方的醫院、補充醫保賣方的商保公司進行價格談判，極大提高醫保作為付費方的議價能力。

未來，醫保國家談判一定會加強，醫保談判的落地，讓其藥品定價及議價強勢地位得以提升。作為“大買主”的醫保局，也一定會出重拳推動藥品“兩票制”并加速統一采購制度，遏制招標過程中可能存在的權力尋租，倒逼那些虛高的藥價擠干水分。

不難預見，在完善的“信息網”和統一的“權力網”下，想在價格上搞“小動作”是很難的了。每個省、每個地區的藥品的使用情況也會更加透明化，這預示著藥品價格將更加合理趨向市場化。

加快行業轉型促進藥企升級

過去，很多地方的藥品集中招標采購制度實際上是“只招標、不采購”，只能稱之為“藥品集中招標”。現在醫保支付改革加快，單病種付費與DRG（疾病診斷相關組）付費隨之推進，如果醫保支付改革能夠順利進行，藥企又將迎來大洗牌時代。

可以想見，醫保在未來藥品、醫療服務定價以及采購價格等方面的地位將是強勢的，醫保局將成為“大支付方”和“超級采購方”。與此同時，也對新成立機構的議價能力提出了更高要求。而無論機構如何改革，事還是事，下一步，醫藥支付標準將成為關鍵的藥價及耗材價談判杠桿。過去省級藥品及耗材招標采購平臺的壟斷性地位和定價者角色，要么在機構改革行政職能轉變中被逐步弱化，要么轉型為第三方服務平臺，在競爭中求發展。

國內同品種產品的競爭依然非常激烈，但中標數量有限、醫保目錄有限，此消彼長，一定會有部分藥企被大浪淘沙淘掉，也會有藥企借此異軍突起，格局變大，越做越強。未來，在藥品及醫用耗材招標采購平臺上，出身、規模、風格可以是多樣化的，省級集采平臺、藥交所、跨區域采購聯盟亦或是醫聯體自用自采，只要單價符合醫保支付標準，招標采購過程公開透明，符合規則，都有依法依規獲得生存與發展空間。“誰采得好，就讓誰來采。”最終付費者制定談判規則、監管價格區間，也符合國際通行做法。

厘清邏輯

調和各方關系

“三醫聯動”是解決“看病貴”“看病難”的重要方式，此次以醫保為改革杠桿啟動“三醫聯動”尚需要具體分析，厘清政策與解決“看病貴”“看病難”之間的邏輯關系。

1科學配置資源問題

支付價能否控制住醫療機構開藥、開檢查單的手，能否有效降低民眾醫藥費用值得深思。特別是同質化產品價格競爭激烈，企業還必須有利潤空間。建議國家層面以立法形式全面落實政府對公立醫院符合規劃和醫療資源配置要求的投入政策，可根據東、中、西部省份經濟發展水平，明確各級財政相應補助比例，建立分類考核機制，樹立改革助力發展的導向。同時建立強有力的問責追責機制和獎勵機制，引導各地更加科學、合理、有效地配置資源。

2如何讓所有利益方滿意

醫改要讓所有利益方滿意，不僅是醫療機構，更要國家和民眾滿意、放心，讓醫藥企業能夠共同參與。不應只是從理論角度感知醫改，更應在實踐中廣泛聽取相關行業、企業和廣大民眾的呼聲，真實了解現階段民眾“看病難”、“看病貴”是否真正得到解決。讓醫改為民眾帶來醫療新風，促進科技發展進步，用更加專業化的精神推進新醫改進程。

3提供全方位全周期健康服務

各地招采價格相互參照，但各地醫療水平、用藥水平和經濟水平均有不同。福建的藥品結構能否滿足北、上、廣和江浙等地區的需要？從規劃層面看，醫療衛生資源總量不足、優質資源短缺、分布不均衡、結構不合理等問題依然突出。從改革層面看，需要更大的勇氣與智慧去闖險灘、動奶酪、啃硬骨，加快實現醫療供給與效應的最大化以及風險、代價的最小化。切實真刀猛藥地解決醫療衛生領域發展不平衡、不充分的問題，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務。

4推進深層次制度改革

新職能機構的組建不是原有職能的簡單加總與集中，需要在充分厘清政府、社會、市場的邊界基礎上重新確立。具體來說，一是明確政府責任和邊界，充分發揮市場機制在構建多層次醫療保障制度中的作用；二是打破行政壟斷，實現醫療服務領域對內對外的雙向開放，同時推動醫療服務和藥品價格的市場化；三是打破社會醫療保險的政府集中管理模式，允許商業保險公司與各類社會組織參與競爭，實現“公私合作”；四是新組建的醫保局雖然能實現了醫保相關職能的集中，但更需要考慮建立健全制衡機制，破解“理想豐滿、現實骨感”的局面。同時，我們關注點不應僅僅局限于機構的分合與職能劃分，更應該是如何建立對權力的外部約束與制衡機制。

小結<<<

總之，新格局下，醫保局需要充分發揮第三方掌控作用，強化監管治理。運用現代信息技術手段，特別是區塊鏈技術推進醫保智能監控體系建設，加強醫藥價格、招標、采購等大數據分析與運用。建立醫保實名制綁定與醫療診間結算，全方位強化醫保控制，多部門聯動打擊醫保違規違紀違法的行為，凈化醫保運行環境。